居民为什么要签约家庭医生,家庭医生签约服务中引入竞争机制的影响及其启示

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1、居民为什么要签约家庭医生

居民为什么要签约家庭医生

推行家庭医生签约服务作为实现分级诊疗制度的重要手段，也是实现"健康中国2030"战略目标的重要基石。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）正式提出居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。2020年我国已基本实现家庭医生签约服务的全覆盖，家庭医生签约制度也逐步得到居民的认可[1]。然而，家庭医生签约激励机制尚不健全，导致签约服务目前出现"虚假签约"等现象，制约了家庭医生签约服务的发展[2]。在此背景下，政府部门出台相关政策，将居民满意度等考核指标与绩效分配挂钩[3]，优化服务模式，推广居民弹性、自由签约[4]，不断引入竞争机制逐渐成为政策引导的方向[5]。建立患者自由选择的竞争机制，可以激励家庭医生不断提升服务能力，提供有价值的签约服务，进而会影响家庭医生的诊疗质量与努力程度。本研究旨在总结竞争机制对家庭医生签约服务影响的相关研究，为完善家庭医生签约服务、推动分级诊疗制度的实施提供指导。

1家庭医生签约服务中引入竞争机制的内涵

在经济学领域，竞争是指供方通过提供有吸引力的价格和高质量产品，努力从竞争对手处吸引消费者。传统市场中，竞争能促使生产者提高效率从而降低价格，消费者可选择更经济、更适合的商品[6]。而医疗保健市场中的消费者（患者）行为，不仅与医疗服务价格有关，而且受到医疗服务内在价值（质量）的影响[7]。目前，全科医生竞争机制相关研究多集中在取消对患者选择全科医生的限制方面和引入竞争对签约服务质量的影响方面。家庭医生签约服务中引入竞争机制的内涵就是构建供需双方相互作用的市场机制，使医患双方成为相互依赖的组合，从而提高全科医生服务的效率和质量[8]。

2国内外家庭医生竞争机制相关实践

2.1国外家庭医生签约制度现状

由于家庭医生市场存在居民就诊等候时间过长、卫生服务价格过高、医疗开支偏大等问题[9,10]，支付方式改革和引入市场竞争成为目前经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）成员国推进医疗保健制度改革的重要举措。由于供应商所有权和患者选择权、社会保险与税收体系相互制约促成的全科医生薪酬支付制度、全科医生首诊制度在不同政策框架下各不相同，各国竞争概念的多样性促成了不同的改革细节。英国、挪威和德国具有成熟的全科医生初级保健市场，因此本文以其为例展示国外家庭医生签约政策现状。

在患者选择权方面，英国作为推行全科医生制度的代表，其全科医生体制主要是以内部化竞争市场为特色。英国国家卫生服务体系（National Health Service，NHS）发起了地方执业联盟（Clinical Commissioning Group，CCG）改革，此次改革引入私立医院与公立医院并行管理，使得患者拥有更多选择权，扩大了竞争程度，提高了医疗质量。挪威国家卫生服务体系（Norwegian National Health Service）自2001年起，允许患者自由选择全科医生或者（二级）医疗机构就诊，并且允许每年更换两次全科医生[11]；全科医生可以自由设定服务患者数量，一般患者人数为500~2 500人，一旦患者数量达到峰值，就会自动拒绝与额外的患者签约。此次患者选择改革效果明显，全科医生会诊时间延长，患者满意度提升，会诊等待时间从8.3 d缩减为7.2 d[12]，且处于更激烈的竞争市场下（拥有更长的患者服务名单）的全科医生向二级医院转诊的转诊率有所提高。

在薪酬制度改革方面，英国全科医生领导的CCG将战略卫生管理局（SHA）和初级卫生保健医疗信托会（PCT）取代，接管NHS 80%的预算，负责招标采购签约居民需要的卫生服务，购买由全科医生决策的二级保健[13]。NHS剩余20%的预算，作为监督机制，采用按人头付费（capitation，CAP）的方式用于全科医生薪酬发放。全科医生直接监管NHS预算去选择性购买专科医生服务的做法，降低了政府行政成本，提高了NHS基金运行效率。德国患者疾病基金会（Sickness Funds）与德国家庭医生协会（German Association of Family Physician）签署合同（gatekeeping contract），其目的在于协调患者护理质量和降低医疗成本。合同中规定，家庭医生收入主要采用CAP和按项目付费（fee for service，FFS）混合的支付方式[14]。目前，德国在全科医生混合支付方式下进一步采取总额预算制度[15]，即每位家庭医生提供的服务对应点数，每一点数都有相应的货币价值，按年度计算所有家庭医生工作的总点数[16]。由于总额控制，全科医生提供的服务量越多，点值越低。

在首诊制度方面，德国并未实施家庭医生首诊制度，其家庭医生与专科医生面对相同的医疗市场，属于自由竞争[17]。在激励机制与竞争约束机制存在的背景下，医疗服务供方与需方相互制约，保证护理质量的提升[18]。

总体而言，国外在家庭医生签约基础上引入竞争机制主要体现在给予患者选择权，并呈现不断扩大患者选择权的趋势。各国的政策具有不同的效果，适用于不同环境，各国家庭医生签约政策情况见表1。

2.2国内家庭医生签约制度现状

2011年起，国内各试点地区根据各地实际情况因地制宜，开始了家庭医生签约模式的探索。2017年5月，原国家卫生计生委例行新闻发布会上，上海市"1+1+1"签约服务模式、福建省厦门市"三师共管"签约服务模式、浙江省杭州市"医养护一体化"签约服务模式、安徽省定远等县"按人头总额预付"模式、江苏盐城大丰区"基础包+个性包"签约服务模式被推荐[2]。国内实行的签约模式中，仅上海市的签约服务制度明确规定居民自愿选择1名社区卫生服务中心家庭医生签约。研究结果表明，目前国内居民对家庭医生的认可度不够、获得感不强，家庭医生由于考评压力追求服务数量忽视了质量，导致出现"虚假签约""被签约""签而不约""只签约不服务"等现象[19,20]，居民签约意愿不高，有效签约率较低[21]。针对以上问题，芦炜[22]通过对上海市长宁区家庭医生签约的供给与利用情况进行分析，提出建立"两个机制"，即选择竞争机制及CAP下的考核与激励机制，通过"双机制"共同作用形成一种动力。张菀航等[23]认为目前的基层医疗卫生机构管理模式是导致基层医务人员不作为的原因，应当建立竞争性家庭医生模式。景日泽等[24]、方海[25]从供方角度分析FFS与CAP，以及两者并存的支付方式下的家庭医生行为，得出在CAP下，家庭医生会尽力控制医疗费用，维持居民健康，吸引更多患者签约，过度医疗、不适当的转诊会使CAP金额缩水，提出应当推动CAP支付方式改革的政策建议。景日泽等[26,27]总结国际家庭医生签约服务制度经验后，提出中国家庭医生签约采取CAP支付方式改革的同时，应当构建市场选择与淘汰机制。

国内在推进家庭医生签约服务制度时，探索通过支付方式改革优化家庭医生签约服务的效果，但对于竞争机制的探索实践还较少。国内学者根据国际经验和理论研究提出家庭医生签约服务需引入竞争机制的建议，但是尚缺乏充分的理论和实证研究证据。因此，基于中国家庭医生签约服务背景，分析引入竞争相关政策对签约服务的影响，是需要进一步探讨的问题。

3引入竞争机制对签约服务影响的理论研究

目前引入竞争机制对签约服务影响的理论研究可分为代理理论、对医生行为影响及"信任品"框架角度的分析。

3.1竞争机制与代理理论

单纯讨论竞争机制的理论研究多以医生代理理论为基础，医生-患者之间的关系被看作一种委托-代理关系，患者会接受医生提供的所有医疗服务[28]。HAN等[29]结合代理理论与赛洛普模型（salop model），通过医疗服务质量计算患者健康效用，并将其定量表达。在该模型中，学者将医疗集团看作组织，需要医院管理者进行管理决策（team decision），研究中假设患者被动接受管理者提供的所有服务质量，并计算医院收益函数一阶条件纳什均衡点，结果显示，引入竞争后纳什均衡点下管理者的服务质量提高。

3.2竞争机制对医生行为影响的理论研究

3.2.1支付方式角度

医疗服务的特殊性使竞争对签约服务的影响在不同支付方式、疾病严重程度患者间存在差异。BROSIG-KOCH等[30]在不同支付方式（FFS、CAP）下讨论两名医生存在竞争与否状态对于轻、重症患者诊疗行为的改变，结果显示相较于不存在竞争的情景，当存在竞争时，在FFS（CAP）下，相较于重（轻）症患者，医生对轻（重）症患者治疗时可能发生更多合谋（collusion），即发生追求医生收益最大化行为。

3.2.2患者选择角度

有学者以博弈模型为基础分析医患互动假设下，竞争的引入对供方行为的影响。MA等[31]、ALLARD等[32]分别构建了家庭医生决定其医疗服务质量后，患者选择是否签约该医生的重复博弈模型，通过对医生收益函数求导，得出当医生之间存在竞争时，会对医生产生额外的激励作用，即竞争的引入会促使医生提高服务质量。在竞争存在的基础上，有学者将竞争程度加以区分，进一步分析不同竞争程度下医生行为的改变。GE等[33]结合博弈理论（game theory）和选择模型（choice modeling）构建两阶段随机最优响应均衡模型（quantal response equilibrium，QRE），并通过蒙特卡罗（Monte Carlo study）模拟检验模型的准确性，模型中设置3种不同的市场类型（完全垄断、双头垄断、四头垄断），结果显示竞争的引入可以促使医生产生亲社会偏好，且随着竞争程度加剧，患者健康效益增加。

3.3信息不对称下竞争机制的理论研究

"信任品"框架（credence good）以信息不对称为前提，符合医-患之间信息不对称的特点，也被引入用于医疗市场竞争机制的研究。在医疗服务市场中，医生可能通过医疗服务的供给过度和供给不足获得高额的收入[34]。颜涛等[35]基于"信任品"框架，构建不完全信息下的博弈模型，考察在竞争机制与声誉机制同时存在时医生行为的改变，发现竞争机制能改善医生过度治疗问题。陈叶烽等[36]基于"信任品"博弈模型和医药分离实验，引入竞争因素，探讨竞争能否提高医疗市场效率，结果显示当医方和药房市场均参与竞争时，患者福利得到明显改善。

总之，目前对于医疗服务市场竞争机制的理论研究结论较为一致，相较于完全垄断市场，引入竞争机制可以引导医生提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，从而提高患者相关利益。

4竞争机制对签约服务影响的实证研究

尽管大多数理论研究已在不同程度证明，引入竞争可在一定程度上改变签约服务行为。但基于家庭医生签约市场下讨论竞争机制影响的实证研究较少，且研究结果不一致。目前，讨论竞争机制对签约服务影响的实证研究侧重点多为市场集中度与医疗服务质量和转诊行为的相关性研究。

4.1竞争机制对服务质量的影响

市场集中度通常采用HHI指数（Herfindahl-Hirschman Index）表示，竞争程度与HHI指数呈正比。医疗服务市场竞争机制对医疗服务质量影响的研究较早被关注。在讨论医疗服务市场竞争对于服务质量影响的实证研究中，运用"结构-行为-绩效"（SCP）模型的分析较为常见，死亡率经常被当作衡量医疗服务质量的指标（医疗服务质量与死亡率呈反比）。目前，HHI指数与死亡率的相关研究结果并不一致。多项研究表明，医疗服务市场集中度较高的地区，心脏病死亡率明显降低[37,38,39,40,41,42]。但MUKAMEL等[43]通过对美国1990年134所城市医院的死亡率和医院竞争程度进行分析发现，医院竞争程度和死亡率之间并没有明显联系。甚至还有研究得出了相反的结论，GOWRISANKARAN等[44]讨论竞争程度对1989—1993年美国加利福尼亚州急性心肌梗死及肺炎患者死亡率的影响发现，医疗机构市场集中度较高的地区，风险调整后的医院死亡率非但没有降低，反而出现升高的趋势。

4.2竞争机制对医生行为的影响

在竞争机制对全科医生相关行为影响的实证研究中，竞争机制主要表现为患者选择权大小的设定，全科医生行为多以转诊行为作为主要评价指标。

部分研究显示竞争可对全科医生转诊行为带来积极影响。IVERSEN等[45]以挪威放射科全科医生为研究对象，分析竞争和全科医生转诊数量之间的关系发现，竞争的引入导致全科医生专科转诊数量增加。BREKKE等[11]运用双重差分法（DID）对1998—2005年挪威医院和患者的相关数据进行实证分析，探讨家庭医生制度改革后，即患者可以不通过全科医生转诊直接就诊于二级医院，也即医院由垄断状态转化为竞争状态下，竞争强度（HHI指数）与临床质量（再入院率）、成本效率指标（住院时间）之间的关联，结果显示家庭医生制度改革对医疗质量和成本控制产生了积极影响。但也有研究得出了不同的结论，如GODAGER等[46]在IVERSEN等[45]研究的基础上，利用2008—2009年挪威统计局的数据，运用Logit面板数据分别研究全科医生的竞争程度（HHI指数）与转诊公立医院或私人诊所之间的关联，发现竞争与转诊行为的关联系数很小，且不具有统计学意义。

总之，目前关于竞争和医疗服务行为关系的研究结果具有一定的不确定性。GAYNOR等[47]指出，有关医疗服务市场竞争的相关研究极其缺乏，很大一部分源于数据获取困难及相关数据的缺乏。

5竞争机制对签约服务影响的实验研究

考虑实证研究结果的不一致和方法学上的困难，国内外学者开始运用行为经济学实验来研究竞争机制与医生行为之间的联系[48,49,50,51,52]。研究者在实验室内模拟现实的决策环境，细致考察实验对象的行为，并通过可操控的方法直接观察相关参数的变化，有时甚至能够达到与"自然实验"研究相似的效果[53]。按照实验任务和设计，目前的竞争机制对签约服务影响相关研究所采用的框架可以分为"选择努力"框架和"信任品"框架。HENNIG-SCHMIDT等[51]利用实验方法探讨医生薪酬激励问题，陈叶烽等[54]将其研究采用的框架界定为"选择努力"框架。"信任品"框架与"选择努力"框架最大的区别在于，"信任品"框架考虑了医生-患者之间的信息不对称问题。"信任品"框架将医生提供的医疗服务视为典型的"信任品"，即患者不具备相关知识背景、不清楚自己的疾病类型、不具备鉴别能力、不清楚医生提供服务的质量高低[55]。

5.1结合支付方式的实验研究

目前，引入竞争机制分析医疗服务行为的研究多采用"选择努力"框架，部分学者将竞争机制与支付方式结合开展实验研究。BROSIG-KOCH等[30]在前期讨论支付方式对医生行为影响的研究基础上[56]，进一步讨论两名医生存在竞争与否状态下医生医疗服务提供行为的改变。在该实验中，经济学专业学生扮演医生，为虚拟的4名患者提供医疗服务，实验过程中医生需要进行自身收益和患者健康效益之间的权衡。实验结果表明，竞争的引入会改善FFS下医生服务量供给过度和CAP下医生服务量供给不足的行为；然而，存在竞争时，FFS（CAP）下医生对于轻（重）症患者的过度供给（供给不足）行为仍然明显；使用面板数据进一步动态分析医生（受试者）的决策，发现在FFS（CAP）下，如果两名医生发现提供更多（少）的医疗服务数量会获得更多的利润，那么医生将通过合作（coordinate）达成平局（tie），不断偏离患者最优决策数量。

在竞争机制与支付方式同时存在的基础上，BYAMBADALAI等[57]和GE等[33]相继将竞争程度加以区分进行相关研究，两个研究的共同点为运用受控实验室实验并分析不同竞争程度及激励组合对医生服务质量提供行为的影响。两实验设计中激励机制均采用析因设计（价格参数、成本参数、患者效益参数，2×2×2组合），主要探讨3种市场下（寡头垄断市场、双头垄断市场、四方市场）医生选择的服务质量变化。两实验均通过在线平台招募非医学专业学生扮演医生，医生需要权衡自身收益和患者健康效用，从而决定自己对虚拟患者提供的服务质量。研究发现，与完全垄断相比，双头垄断和四方垄断市场下医生提供的医疗质量明显更高；在利他主义的探讨上二者出现差异，BYAMBADALAI等[57]发现，市场竞争越激烈，医生越能高质量地权衡自身收益和患者健康效用，竞争带来的激励可抵消医生利他主义的减少，GE等[33]通过分析不同竞争程度下医疗服务质量的改变得出，个人在更加激烈的市场竞争下会变得更加利他，竞争会导致亲社会偏好。

5.2信息不对称下的实验研究

目前基于"信任品"框架引入竞争机制的实验涉及医疗服务领域者较少。HUCK等[58]将医疗保险和竞争相结合，分析保险和竞争单独或同时存在时对医生医疗服务过度供给行为的影响，发现竞争机制的引入对医生的过度治疗行为有明显的抑制作用。WAIBEL等[59]通过经济学实验分析转诊费用对全科医生诊断行为和转诊行为的影响，但该研究缺乏对竞争机制的探讨。基于"信任品"框架分析竞争机制和全科医生行为的相关性可作为未来考虑的新研究方向。

6启示与展望

国际全科医生签约制度的实践和相关研究显示，竞争机制对于提高医疗服务质量和服务效率具有积极作用。然而，过高的竞争强度和不当的竞争形式也可能带来资源浪费和患者福利降低的风险。相比之下，国内家庭医生签约制度起步较晚，各地已经意识到引入竞争的必要性，但是竞争机制对于中国家庭医生行为的影响仍然缺乏理论和实证依据。

展望：在理论研究方面，未来还需继续逐步开展不同家庭医生支付方式和竞争机制对家庭医生服务质量影响的相关研究；在理论研究的基础上，将行为经济学实验研究作为实证研究的补充成为重要的发展方向；在中国家庭医生签约服务制度发展的背景下，将家庭医生的支付方式选择和竞争机制结合，形成适合我国国情的理论框架，并开展实验和实证研究，对于完善现有家庭医生制度和分级诊疗制度具有重要的现实意义。

本文无利益冲突。

参考文献略

引用本文: 李心言, 韩优莉. 家庭医生签约服务中引入竞争机制的影响及其启示 [J] . 中国全科医学, 2023, 26(4) : 447-452,459. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0529.

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