什么是多发性骨髓瘤？

您好！您说的症状符合中医治疗“多发性骨髓瘤”的范畴，您可以参照下面的内容进行调理、治疗。
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多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)又称浆细

您好！您说的症状符合中医治疗“多发性骨髓瘤”的范畴，您可以参照下面的内容进行调理、治疗。

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多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)又称浆细胞骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤。是以恶性浆细胞过度增生产生单克隆免疫球蛋白或轻链，并侵犯邻近的骨髓，引起骨髓破坏、骨痛或骨折，贫血，高钙血症，肾功能损害以及免疫功能异常等为特征的一系列临床症状。该病以肾脏损害最常见，是MM最常见和严重的并发症，且肾脏病变对MM的病程和预后有着重要的意义，因此通常将MM导致的肾损害称为多发性骨髓瘤肾损害。

多发性骨髓瘤约占人体所有系统肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%左右，年发病率4/10万。1999年美国统计资料显示，多发性骨髓瘤已成为发病率仅次于霍奇金淋巴瘤的血液肿瘤，按死亡人数增长计，在所有肿瘤中多发性骨髓瘤排名第四，当年美国约有11400人死于其中。确诊时中位年龄为60～65岁，少于2%的患者确诊时年龄小于40岁。黑人发病率高于白种人。我国多发性骨髓瘤发病率有逐年增高趋势，中位发病年龄为56.3岁，发病高峰50～65岁，男女之比2.4∶1。大多数病例为原发性，少部分由意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(monoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS)演变而来。而对于多发性骨髓瘤肾损害，由于大量轻链从肾脏排泄，加之高血钙、高尿酸、高黏滞综合征等因素，就诊时50%以上患者已存在肾功能不全。美国肾脏病数据系统(USRDS)2006年报告显示2002～2004年的终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)患者中，MM的发病率为1.1%(5560/497934)，同期患病率0.4%(7422/2175198)，平均年龄约70岁。MM所致的新发ESRD人数自2002年以来逐年略有下降。

中医学原无多发性骨髓瘤的病名，根据患者大多年迈、骨痛、面色少华或萎黄、眩晕、耳鸣、手指麻木、恶心、小便不利、鼻衄，皮肤紫斑等临床证候可归属于中医学“骨痹”、“虚劳”、“血证”等范畴。

就临床资料分析多发性骨髓瘤肾损害有以下特点。

1.发病因素　①游离轻链蛋白的肾脏损害：MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链(heave Chain，HC)的产生比例发生了改变，所产生的过多游离轻链(LC)即本周蛋白(Bence Jone protein，BPJ)在引起肾损害方面非常重要。②白介素-6(IL-6)与MM肾损害：IL-6可由T、B细胞和系膜细胞等多种细胞合成。IL-6及IL-6受体(interleukin-6 recepter，IL-6R)与某些肾脏病及MM有密切关系。③其他致病因素：包括MM分泌大量破骨细胞活化因子导致骨质吸收、溶骨破坏引起高钙血症，急性高钙血症可以导致GFR下降，这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关;慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤，肾小管间质钙盐沉积，病变以髓袢升支和髓质集合管最为明显;MM核酸代谢增强，常有高尿酸血症，化疗后可发生急性高尿酸肾病，导致肾小管间质损害;血清M蛋白增加致高黏滞血症;脱水、放射造影剂、非类固醇类抗炎药、ACEI类降压药均可加重肾损害。

2.常见的诱因与加重因素　多发性骨髓瘤患者合并肾功能不全的原因是多方面的，脱水、感染、高钙血症、高尿酸血症和骨髓瘤肾病都是肾功能受损的原因。其中，骨髓瘤肾病是指骨髓瘤患者体内分泌的大量轻链蛋白在肾小管部位的沉积和损伤，从而引起的肾脏病变，它是造成肾功能不全的主要原因。肾功能不全往往是肿瘤高负荷的表现，是预后差的相关因素。

本病可发生于慢性骨髓炎、慢性肾盂肾炎、结核、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上。可能与长期慢性感染而导致淋巴-网状系统增生、过度自身免疫有关。

多发性骨髓瘤肾损害应用中西医结合治疗，其疗效优于单纯中药或西药。单纯中药治疗对骨髓瘤细胞的抑制尚不满意;单纯化疗易产生严重的副作用，使骨髓受抑制，正常的免疫功能紊乱而并发感染，导致化疗中断。因此目前治疗方面倾向于中西药物配合使用。

【病因病机】

多发性骨髓瘤肾损害是MM最常见和最严重的并发症。其基本病机为脏腑经络失调、阴阳气血亏损，导致气机阻滞、痰瘀互结、热毒内蕴所致。其中肝肾失调，脏腑瘀毒在发病中尤为重要。邪毒犯肾、痰瘀互阻、肝肾亏虚等常常是其诱发及加重因素。

1.邪毒犯肾　正气虚弱，邪毒乘虚而入，深传至肾，病邪阻闭，血行不畅，骨失所养而致骨痛，重则麻木，甚至瘫痪。另外，病深日久，正气更加虚弱，最易复感外邪，而出现本虚标实的热毒炽盛征象，表现为高热及出血等症。

2.痰瘀互阻　肾阳虚则气化失司，脾失健运，水湿内停，聚湿成痰。心失所煦则鼓动无力，导致气虚血瘀。此外，邪毒蕴结化热煎熬津液而成痰。痰瘀与外邪相合，闭阻经络，阻碍气血运行，而出现骨痛及骨肿块等。

3.肝肾亏损　年老体弱或久病不除，伤及肝肾。肝失疏泄，气机不畅，肝阴不足，不能主筋藏血;肾阴亏耗，不能主骨生髓，久致肝肾亏损，气阴暗耗，经络骨髓失养，故骨痛易折，腰痛;肾精亏损则气血生化乏源，故头晕目眩。

总之，本病病位主要在骨与肾，基本病机为肾精亏损，邪毒留恋，深入骨髓。其病理性质乃本虚标实，本虚以肾虚骨空为主，标实以邪毒、痰浊、血瘀之证为多。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断　MM肾损害的标准有多种，尚未统一，在实践中可采用国内标准。①骨髓涂片浆细胞数>15%且存在畸形浆细胞;②血清M蛋白IgG>30g/L，或IgA>15g/L，或IgD>2.0g/L，或IgE>2.0g/L;③尿中出现M蛋白>1.0g/24h;④溶骨性病变或广泛骨质疏松;⑤在诊断多发性骨髓瘤前，必须排除其他可以引起浆细胞反应性增多和出现M蛋白的其他疾病。符合①和⑤的基础上，需同时具备②～④中至少1项及其以上可以诊断多发性骨髓瘤，同时应具备肾脏损害的证据。

2.鉴别诊断

(1)多发性骨髓瘤肾损害与原发性肾小球肾炎的鉴别：后者青壮年多见，有不同程度的浮肿、高血压、尿液异常(血尿、蛋白尿、管型尿)或贫血、肾功能不全，其贫血程度与肾功能损害程度相一致，一般无骨骼溶骨性破坏、骨髓无异常浆细胞增多、血清蛋白电泳未见M蛋白，尿轻链蛋白阴性。B超见双肾正常或萎缩。

(2)多发性骨髓瘤肾损害与骨转移癌的鉴别：后者多可查及原发病灶，组织或淋巴结活检可查及恶性肿瘤细胞。

(3)多发性骨髓瘤肾损害与反应性浆细胞增多症的鉴别：后者由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化等引起，骨髓中浆细胞一般不超过15%，且无形态异常。

(4)多发性骨髓瘤肾损害与意义未明的高丙种球蛋白血症的鉴别：后者血清M蛋白虽增高，但通常IgG<30g/L，IgA<15g/L，骨髓涂片浆细胞数<10%且浆细胞形态正常，尿本周蛋白阴性或<1.0g/24h，无溶骨病变、贫血及肾损害。

3.多发性骨髓瘤的临床分期

Ⅰ期(符合各项)：血红蛋白>100g/L，血钙正常，骨X摄片正常或仅有孤立的溶骨性病变，M蛋白合成率低(IgG<50g/L，IgA<30g/L)，尿本周蛋白<4g/24h，骨髓瘤细胞<0.6×1012/(m2体表面积)。

Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间。

Ⅲ期(至少符合一项)：血红蛋白<85g/L，血钙>2.98mmol/L，骨X摄片表明有多处进行性溶骨损害，M蛋白合成率高(IgG>70g/L，IgA>50g/L)，尿本周蛋白>12g/24h，骨髓瘤细胞>1.2×1012/(m2体表面积)。

亚型：①肌酐<176.8μmol/L，尿素氮<10.7mmol/L;②肌酐≥176.8μmol/L，尿素氮≥10.7mmol/L。

【辨证论治】

1.肾亏髓空证

证候：胸肋、腰骶疼痛，骨痛拒按，头晕耳鸣，口干咽燥，夜尿清长量多，舌暗红，苔少，脉细。

基本治法：补肾益精。

方药运用：大补元煎加减。常用药：熟地15g，山茱萸10g，山药30g，杜仲10g，人参10g，当归15g，炙甘草10g，枸杞子10g，五味子10g，冬虫夏草10g。方中人参大补元气，熟地、山茱萸、当归、五味子、冬虫夏草滋阴补肾，填精益髓;杜仲补肝肾，强筋健骨;山药、炙甘草健脾补肾，益气补中。诸药合用，共达补肾填髓之效。

加减：若失眠多梦者，加炒枣仁、柏子仁安心宁神;骨痛甚者，加补骨脂、骨碎补、制乳香、制没药、延胡索补肾填髓，活血止痛。

2.气阴两虚证

证候：头晕耳鸣，面色萎黄，腰膝酸软，神疲乏力，动则尤甚，鼻衄，肌肤瘀斑，周身骨痛，口干咽燥，低热盗汗，五心烦热，纳差食少，尿少多泡沫，舌淡红，脉细数。

基本治法：气血双补。

方药运用：八珍汤加减。常用药：人参10g，白术15g，茯苓15g，甘草10g，熟地15g，当归15g，赤芍15g，川芎20g，黄芪30g，五味子10g。方中人参大补元气;黄芪、白术、茯苓、甘草健脾补中;熟地、当归、五味子滋阴补血;川芎、赤芍祛瘀止痛。诸药合用，共达补气养血之效。

加减：若头晕明显者，加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳;口干咽燥甚者，加麦冬、天花粉养阴生津;便干者，加火麻仁润肠通便;寐差者，加酸枣仁、柏子仁以养心安神;口淡苔腻者，加法半夏、陈皮健脾燥湿。

3.浊蕴血瘀证

证候：身痛骨痛，痛有定处，可及肿物癥块，恶心呕吐，肢体水肿，身体瘦，面色晦暗，舌质暗或有瘀斑、瘀点，苔厚腻，脉沉涩。

基本治法：化瘀泻浊。

方药运用：桃红四物汤加减。常用药：桃仁15g，红花15g，车前草30g，赤芍15g，当归15g，川芎20g，黄芪30g，制大黄6g，水蛭6g，藿香15g。方中桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、水蛭化瘀止痛;黄芪益气以增活血之效;大黄活血，通腑泻浊;车前草健脾肾，利水消肿;藿香芳香化湿，和胃止呕。诸药合用，共达活血化瘀、泻浊之效。

加减：若脘腹胀痛者，加枳实、厚朴行气除满;纳差食少者，加炒麦芽、莱菔子健脾消食，并可加入草豆蔻、草果以助化湿之功;高热不退者，加青蒿、丹皮、地骨皮以清解里热。

4.肾阳气虚证

证候：倦怠乏力，腰膝酸冷，畏寒肢冷，周身骨痛，唇甲色淡，面色白，尿清便溏，舌淡胖、边有齿痕，脉沉细无力。

基本治法：温阳补肾，活血利湿。

方药运用：济生肾气丸合当归补血汤加减。常用药：熟附子(先煎)9g、肉桂3g，干地黄12g，山茱萸12g，山药15g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，车前子(包煎)15g，牛膝15g，黄芪30g，当归10g，砂仁10g。方中肉桂、熟附子补下焦之阳，鼓舞肾气;干地黄、山药、山茱萸补肾滋阴;泽泻、茯苓、车前子利水除湿;黄芪、当归、丹皮益气养血活血;砂仁健脾和胃。诸药合用，共达温补脾肾，化湿活血之效。

加减：若阳虚明显者，加鹿茸、锁阳以温补阳气;阳虚及阴者，加肉苁蓉、巴戟天以阴阳并用;恶寒甚者，加吴茱萸、干姜以温阳散寒;气短者加太子参、黄芪、党参以健脾补气。

5.肾阴阳两虚

证候：倦怠乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，周身骨痛，面色白，唇甲色淡，五心烦热，口干咽干，饮水不多，尿少或清长，大便时干时溏，舌淡胖，脉沉弱。

基本治法：补益气血，活血化瘀，清热解毒。

方药运用：地黄饮子合当归补血汤加减。黄芪30g、当归10g，熟地10g，巴戟天10g，山茱萸10g，石斛10g、肉苁蓉10g，炮附子10g，五味子10g，肉桂10g，麦冬10g，石菖蒲10g，远志10g，丹参12g，赤芍10g，白芍10g，金银花10g，连翘10g，白花蛇舌草10g。方中黄芪、当归益气养血;炮附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉温肾补阳;熟地、山茱萸益肾补阴;麦冬、石斛、五味子滋阴济阳;丹参、赤芍、白芍活血化瘀;金银花、连翘、白花蛇舌草清热解毒。诸药合用，使下元得以补养，浮阳得以摄纳，水火相济，共达阴阳双补之效。

加减：若虚热明显，加地骨皮、鳖甲以滋阴清热;下肢肿者，加牛膝、车前子以益肾利水;头晕者，加枸杞子、菟丝子以滋补阴阳之气;口干明显者，加天花粉、生地以滋阴生津;纳少便溏者，加炒山药、芡实以健脾固涩。

【其他治疗】

1.静脉针剂

(1)参麦注射液：主要成分：红参、麦冬提取物。功效：益气生津。适用于气阴两虚证。常用剂量为每次50～100ml，可用5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液适量稀释后静脉滴注，每日1次。

(2)丹参注射液：主要成分：丹参提取物。功效：理气活血。适用于气滞血瘀证。常用剂量为10～20ml，可用5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液适量稀释后静脉滴注，每日1次。

(3)刺五加注射液：主要成分：刺五加提取物。功效：平肝补肾。适用于阴虚阳亢证。常用剂量为每次60ml，可用5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液适量稀释后静脉滴注，每日1次。

2.灌肠疗法

(1)参附汤：附子10g，党参、茯苓、丹参、泽泻各15g，厚朴、生大黄各12g。以上药浓煎成200ml，调至温度40℃左右，保留灌肠0.5～1小时，每日1次，10～15天为一疗程。每次疗程结束后休息3～5日，继续下一疗程，但不宜长久使用。需注意方中大黄用量以保持大便每日2～3次为宜，不宜过度通下，以防伤正。

(2)生大黄煎：生大黄12g，黑大豆10g，生甘草3g。方法同上。

3.针刺疗法

(1)补肾化瘀：取命门、志室、太溪、肾俞等穴，用补法;另结合疼痛部位取穴，头痛甚者取百会、头维;腰脊痛甚者取身柱、阳关、委中;胁肋痛甚取章门、期门、血海;胸痛甚者取内关、膻中等穴，用泻法。

(2)温补脾肾：取肾俞、脾俞、气海、足三里等穴，用补法。用于化浊降逆取三阴交、三焦俞、水分、内关、丰隆、阴陵泉等穴，用泻法。

(3)针刺止痛：选择与疼痛密切相关的穴位，如阿是穴、足三里、合谷、三阴交;也可取肿瘤所在部位经络之腧穴或附近的局部穴位。

4.外敷止痛法

镇痛灵：生草乌、蟾酥、生南星、生半夏、细辛、花椒各等分，各碾细末，混匀后将镇痛灵2.5g，混入加热软化的黑药膏内，和匀后敷贴于痛处，隔日换药，连用7次为1个疗程，具有解热消肿、温阳止痛、化阴寒痼冷之效。

【转归及预后】

多发性骨髓瘤的自然病程平均为6～12个月，经有效化疗等治疗后，存活期可延长到24～50个月。对化疗敏感者，存活期可延长到60个月以上。如患者出现全身状态差、明显贫血、肾功能损害、严重高钙血症、凝溶蛋白尿、多发性骨病变等，多预示预后不良。引起本病死亡的原因，主要是感染、肾衰竭和全身衰竭。

肾功能不全是多发性骨髓瘤常见并发症，相当一部分患者的肾功能可以恢复正常，血肌酐水平和LDH水平是肾功能可逆的重要因素，肾功能可逆性是独立的生存预后因素。

【预防与调护】

1.预防

(1)鼓励患者适当运动，增强机体抗病能力，起居有节，避免劳累，节制房事。

(2)预防病理性骨折。本病早期有骨质破坏，甚至病理性骨折，嘱患者合适体位卧床休息，减少用力活动及负重。

(3)防止患者脱水，每日摄取足量水分，使小便量维持在2L/d左右，适当服用碱性药物以碱化尿液，纠正高钙血症、高尿酸血症。

(4)预防感染，及时消除感染病灶;避免做肾盂造影和尽量少用肾毒性药物。

2.调护

(1)饮食护理：戒烟戒酒，忌辛辣刺激之物及豆制品。注意营养平衡，饮食应高热量、高必需氨基酸、低脂肪、低磷和减少富含嘌呤食物(如动物内脏)的摄入。

(2)心理护理：主动与患者进行交流，耐心倾听，细心讲解;给予心理支持，减轻患者焦虑、压抑、失望、无助的心理状态;增强患者信心，使其保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。

【临证经验】

王钢结合导师邹云翔老经验综合运用中西医结合方法治疗多发性骨髓瘤肾损害有独特的经验。

1.中医学治疗多发性骨髓瘤肾损害　①重视辨证论治，分清邪正虚实，或以补虚为主、或以攻邪为主、或以扶正祛邪为主。②在西药化疗过程中，可用中药减轻其副作用，以确保化疗方案完整实施。③在治疗的各个阶段，发挥中医中药的特长，保护肾功能。

2.西医学治疗多发性骨髓瘤肾损害　①应避免做静脉肾盂造影和使用肾毒性药物。②纠正高血钙症。③定期做尿细菌培养计数，及早发现和及时治疗并发的尿路感染，可减轻肾功能不全和延缓其发展过程。④在使用细胞毒性药物治疗骨髓瘤之前，先检测血尿酸浓度，升高者先用别嘌醇，将血尿酸降至正常水平，以避免发生急性尿酸性肾病。⑤凡因严重肾功能不全致不能进行化疗的患者，可先给予透析治疗，使尿毒症状态改善，然后接受化疗。腹透或血透均可按医疗单位情况而选用，但腹膜透析有助于帮助清除体内异常球蛋白，因此可以作为首选方法。

【验案举例】

多发性骨髓瘤肾损害属肝肾气阴亏虚，湿热蕴结证(王钢主诊)

谢某，女，64岁。初诊日期：2006年9月11日。

患者于2006年7月起两侧腰部胀痛，左胸胁疼痛，双下肢浮肿，尿少，面色苍白，肝脏肿大，大便尚调，纳谷欠馨，舌淡胖、少津液，脉弦。尿常规：蛋白(+++);尿本周蛋白阳性;血常规：血红蛋白60g/L;肾功：血肌酐135μmol/L;血清蛋白电泳β球蛋白40%;骨髓检查：浆细胞44%，其中原浆9%，幼浆25%，成熟10%;骨盆X线片见骨质广泛疏松。辨证属气阴亏虚，湿热蕴结。治则：益气养阴，清热利湿。

处方：太子参15g，生黄芪30g，炒白术10g，炒山药15g，川石斛12g，南沙参12g，生地12g，赤芍10g，茯苓皮50g，车前子(包煎)30g，白花蛇舌草20g，薏苡仁根30g，石韦30g，制僵蚕10g，全蝎5g，莲须3g，延胡索10g，炒谷芽15g，麦芽15g。

二诊(9月25日)：患者服药后腰胀痛减轻，左胸胁痛不显，尿量显著增加，肢肿已不显，纳谷有增，舌质淡、苔薄白，脉细弦。尿检蛋白(+)，血肌酐126μmol/L。治疗有效，前方继进。

三诊(10月23日)：患者腰部稍胀，左胸痛或有，尿量较多，下肢肿消，纳谷转香，大便畅，面色渐转，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。尿检蛋白(+)，血肌酐107μmol/L，血常规：血红蛋白78g/L。前方去车前子、生地，茯苓皮减为30g，加杜仲10g，川断10g以壮肾气。

按语：多发性骨髓瘤肾损害临床并不少见，但因其多在血液科诊治，早中期肾功能尚正常者往往较少接诊。本例患者已出现肾损害，表现为肾病综合征兼急性肾损伤，以尿少、浮肿、大量蛋白尿、血肌酐轻度升高、严重贫血为主要特征。辨证属于脾肾气阴不足，湿热内盛，水湿不化。故治疗须以扶助正气为主，益气养阴，兼以利湿清热。但以茯苓皮、车前子之轻淡之品，轻药重投而去水亦捷;以石韦、制僵蚕、全蝎、薏苡仁根、莲须祛风解毒，胜湿敛精而使尿蛋白消减迅速。待水去正气渐复时，亦需减少渗利之品，并佐入益肾壮腰之品，如杜仲、川断之属。

【小结】

多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞异常增生的恶性疾病，我国MM的发病率有逐年升高趋势，发病高峰在50～65岁之间，男女之比为2.4 ∶1。其临床表现多种多样，肾脏疾病表现有蛋白尿、NS、急慢性肾衰竭、慢性肾小管功能不全等。Prakash等报道在MM诊断之前的肾脏疾病表现中，最常见的为急性肾衰竭，比例高达52%，而NS仅占18%。有文献报道，骨髓瘤肾病肾损害主要以小管间质病变为主，轻链沉积于远曲小管，致其变性、萎缩、坏死;间质可伴炎细胞浸润;近端小管亦可损伤。少部分有肾小球病变，主要表现为肾脏淀粉样变、轻链沉积病(轻链DD)、增生性肾小球肾炎。60%～90%骨髓瘤患者可有蛋白尿，为最常见的一种肾脏表现;部分患者仅有蛋白尿，数年后始确诊骨髓瘤，漏诊似不可避免。肾脏病是多发性骨髓瘤的一种前驱症状，急性肾衰竭是多发性骨髓瘤常见的肾脏并发症，高钙血症是引起急性肾衰竭的常见因素，其他诱发因素有脱水及血容量不足、高尿酸血症、严重感染、肾毒性药物等。多发性骨髓瘤病程中约有半数患者突然发生急性肾衰竭(ARF)，多发性骨髓瘤肾损害以肾小管损害为最早，常见远端或(和)近端肾小管性酸中毒。慢性肾衰竭(CRF)发生率为40%～70%，轻链蛋白损害肾小管及肾小球、骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、高血钙、高尿酸血症及高黏血症等潜在损害肾组织，许多患者初次就诊时即发现肾功能不全。轻链型和IgD型多发性骨髓瘤合并肾脏损害时，主要表现为肾病综合征，临床较少见。