行政复议申请书
申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址。
法定代表人:法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。
委托代理人:(基本情况)
被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。
法定代表人:(基本情况)
案由:因对 (单位 年 月 日 号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由
①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实,指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。
②证据。为证明所陈述的事实,应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料,有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。
③理由。应在概括事实的基础上,授引有关法律、法规、规章,经过推理,论证复议请求的合法性。
此致
申请人: (盖章)
法定代表人: (签章)
年 月 日
附:本申请书副本 份。
原处理决定书 份。
其它证明文件 件。
法律依据
《行政复议法》
第二十三条 行政复议机关负责法制工作的机构应当自行政复议申请受理之日起七日内,将行政复议申请书副本或者行政复议申请笔录复印件发送被申请人。被申请人应当自收到申请书副本或者申请笔录复印件之日起十日内,提出书面答复,并提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。