医疗纠纷患者陈述范文:
申请人:XX,女,汉族,XX年XX月XX日出生,农民,住XX村;联系电话:XX
被申请人:XX医院。
住址:XX。
主要负责人:XX,系该医院院长。联系电话:XX
申请人XX,系XX人,现将申请人因冻结肩在被申请人医院住院治疗,因该院医疗事故导致申请人肩关节功能丧失的事实经过陈述如下:
X医院住院:
综上,XX医院在诊疗过程中有过错,违反诊疗常规,且有篡改病例行为,其行为已经给患者造成右手肩关节功能丧失的严重后果。
申请人保证以上陈述内容的真实性!请求XX市医学会秉公鉴定,弘扬正义,依法维护申请人的合法权益。
此致
XX医学会
申请人:
年 月 日
法律依据
《医疗纠纷预防和处理条例》第三章
《中华人民共和国执业医师法》第五章