基本医疗保险转外就医备案表

对于基本医疗保险转外就医备案表的内容，最近很多人很困惑，一直在咨询小编，今天小编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。基本医疗保险转外就医备案表姓名性别出生日

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基本医疗保险转外就医备案表

姓名

性别

出生日期

参保类别

职工医保□居民医保□新农合□

证件类型

证件号码

单位名称

联系电话

转出医院

转入医院

临床诊断

病情摘要：经治医师：科室主任：年月日

医院意见：

医保办：

分管院长：年月日

参保地经办机构意见：

经办人：

审批人：年月日

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